В настоящее время в России отсутствуют нормативно-правовые документы, регулирующие мероприятия по предупреждению и лечению туберкулеза среди иностранных граждан, а механизмы медицинского страхования иностранцев нуждаются в серьезном совершенствовании. Таков один из основных выводов исследования «Вопросы доступа мигрантов к мероприятиям по раннему выявлению, диагностике, профилактике и лечению туберкулеза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией», презентация которого состоялась в Москве на минувшей неделе. Исследование подготовлено учеными Центрального научно-исследовательского института туберкулеза (ЦНИИТ) и Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза (ФЦМПРТ) в России по инициативе Международной Федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца (МФОККиКП) и при поддержке Фонда Лилли.

Документ знаменателен тем, что в нем впервые сделан аналитический обзор российского законодательства в сфере противодействия туберкулезу. На фоне масштабных миграционных процессов между Россией и странами СНГ проблемы предотвращения распространения общественно опасных инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза и ВИЧ, приобретают особую актуальность.

Риск одинаков для всех

Ежегодно в Россию приезжает порядка 13 млн иностранцев, 10 млн из которых – граждане стран СНГ, в основном трудовые мигранты. Государства, из которых в Россию идут миграционные потоки (Украина, Молдова, Центральная Азия, Закавказье) относятся к категории стран с высоким бременем туберкулеза. Россия также относится к странам с высокой туберкулезной нагрузкой, но средний показатель заболеваемости в ней ниже. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 году показатель заболеваемости туберкулезом составил в Узбекистане – 80, Таджикистане – 100, Кыргызстане – 141, Молдове – 159 и на Украине – 96 человек на 100 тысяч населения. В России было отмечено 63 больных на 100 тысяч. Выявляемость туберкулеза среди россиян в 2013 году составила 61,6 на 100 тысяч осмотренных методом флюорографии, что в 2,6 раза меньше, чем количество новых случаев среди иностранных граждан. При этом рост новых случаев туберкулеза обеспечил наплыв граждан Украины.

Ситуация с ВИЧ противоположная: выявление ВИЧ-инфекции среди россиян составило 315 случаев на 100 тысяч исследований на антитела к вирусу, что почти втрое превышает число новых случаев среди иностранцев. В такой ситуации политический популизм, связанный с взаимными упреками в том, кто, куда и какие болезни завозит, абсолютно неуместен и неконструктивен – россияне и иностранцы в одинаковой степени подвержены риску заражения. Чтобы улучшить контроль над туберкулезом, государствам СНГ следует сосредоточиться на медицинско-правовых мерах по снижению заболеваемости, считают медики. Ведь высокий уровень новых случаев туберкулеза и ВИЧ среди мигрантов, возвращающихся из Российской Федерации на родину, вызывает не меньшую обеспокоенность и у правительств стран-доноров рабочей силы.

«Мы пришли к выводу, что социальная политика России меняется: если раньше акцент делался на защите наших граждан от опасности, которую несут с собой большие миграционные потоки, то сейчас государство переходит на рельсы оказания помощи и предупреждения заболеваний у людей, которые приехали к нам на работу. Равная доступность медицинской помощи для всех, независимо от гражданства, является основополагающим принципом системы здравоохранения, и мы должны идти именно по этому пути», - говорит одна из авторов обзора, замдиректора ЦНИИТ, профессор Ольга Демихова.

Проблема есть – нет реальной статистики

Как говорят ученые, имеющаяся в настоящее время статистика о туберкулезе среди мигрантов не является достоверной. Исследования и данные Роспотребнадзора показывают, что освидетельствование на наличие туберкулеза и ВИЧ проходят лишь около 10-12 процентов иностранных граждан. Если опираться на статистику недавно упраздненной Федеральной миграционной службы (ФМС), то на начало 2016 года порядка 2 млн мигрантов работали по патентам и разрешениям на работу, а значит – прошли медицинское освидетельствование на наличие ВИЧ, туберкулеза, гепатита и заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). Такие же проверки обязательны и для тех, кто подает документы на приобретение разрешения на временное проживание, вида на жительство и гражданства. Таким образом, медицинское обследование проходят не более четверти от всех иностранцев, и соответственно, как полагают эксперты, выявляется только около 25 процентов от возможного числа случаев туберкулеза.

«Если мы посмотрим на статистику заболеваемости туберкулезом, 80 процентов – это постоянное российское население, далее идет контингент мест лишения свободы, и только небольшой процент составляют мигранты. Казалось бы, это немного, но у нас идет отрицательная динамика по выявленным мигрантам, то есть мы выявляем далеко не всех больных. Поэтому говорить о том, что мы сегодня имеем достоверную картину, нельзя. Особое внимание нужно обратить на прибывающих из Донецкой и Луганской областей Украины – они на первом месте по заболеваемости ВИЧ и туберкулезом среди всех мигрантов.

Нужно также говорить об отстроченном туберкулезе, когда при въезде в Россию и получении патента туберкулез у мигранта не выявляется, но через какое-то время туберкулезный процесс начинает развиваться. Здесь определить момент заражения сложно – он мог приехать уже инфицированным, а мог заболеть и на нашей территории. Причин для этого у него много. Он попадает в сообщество мигрантов, где уже могут находиться больные туберкулезом. Смена климата, тяжелые условия работы и проживания, плохое питание – все это ускоряет развитие болезни», - отмечает соавтор обзора, руководитель ФЦМПРТ в России, профессор Ольга Нечаева.

Плохая осведомленность и другие факторы риска

Анализ опроса мигрантов, проведенный в 2014-2015 годах российским Центром миграционных исследований, показал низкий уровень информированности иностранных работников о туберкулезе и ВИЧ. Около четверти опрошенных ничего не знают о туберкулезе. Флюорографию в год проведения опроса делали всего 22 процента респондентов, около 10 процентов никогда не делали флюорографию. У 10 процентов на родине есть родственники или знакомые, болеющие туберкулезом. Среди тех, кто ответил, что обладает какими-то знаниями о туберкулезе, более четверти полагают, что это заболевание неизлечимо. Большинство работающих в России мигрантов не обращаются за медицинской помощью, стараются «перетерпеть» болезнь, оставляя поход к врачу на потом – после возвращения домой. Тем более, почти никто не ходит в поликлинику в профилактических целях (подробнее об этой проблеме можно прочитать в материале «Анальгин как панацея, или сколько стоит потерянное здоровье трудового мигранта»).

Зачастую мигранты живут по шесть и более человек в одной комнате. Скученность проживания увеличивает риск распространения туберкулеза. Поэтому в информационных компаниях по профилактике заболевания важно давать установку на постоянный самоконтроль здоровья самими мигрантами, отмечают эксперты. «Учитывая невысокий уровень информированности мигрантов о туберкулезе, необходимо постоянно распространять материалы о путях передачи и симптомах этого инфекционного заболевания, длительности инкубационного периода, методах его профилактики. Эти информационные материалы нужно раздавать мигрантам в аэропортах сразу по приезде, при получении патента, при трудоустройстве. Здесь очень важно взаимодействие государственных и общественных организаций», - говорит Ольга Демихова.

Серьезным минусом для трудового мигранта является де-факто отсутствие социальных гарантий на случай нетрудоспособности со стороны работодателя, хотя законом такие гарантии официально работающим иностранцам предусмотрены. Исследование показало, что заболевший иностранный работник, как правило, не может рассчитывать на оплату больничного или лечение за счет работодателя. В целом только 5-6 процентов работодателей материально поддерживают своих работников во время болезни. Это обстоятельство также не способствует обращению мигрантов в медучреждения.

Туберкулез = депортация

Отсутствие денег на лечение и боязнь потерять работу – это отнюдь не все причины, по которым мигранты не стремятся проходить медосмотр, а в случае выявления туберкулеза – обращаться в медучреждения. Самый большой страх для мигранта – неизбежная депортация и запрет на въезд в Россию, которым его подвернут при нахождении у него туберкулеза. В соответствии с приказами Минздрава России и Роспотребнадзора, выявление у иностранца таких заболеваний, как туберкулез, ВИЧ, лепра и сифилис, являются основанием для отказа в выдаче или аннулировании патента, вплоть до депортации. Кстати, Россия – единственная в СНГ страна, где действует механизм депортации по медицинским основаниям. Во многих странах таком механизм считается дискриминационным. Более того, он не способствует выявлению больных туберкулезом, а только ведет к росту количества новых случаев заражения, считают врачи.

«Выдворение из страны по медицинским основаниям не несёт никаких медицинских функций, и никаким барьером для распространения туберкулеза, увы, не является. К примеру, эта норма не работает в отношении трудовых мигрантов из стран ЕАЭС – Белоруссии, Казахстана, Киргизии и Армении. То есть мы из общей статистики сразу выкидывает большой кусок, потому что этим людям не нужно получать патенты и обследоваться на наличие инфекционных заболеваний. А чем киргизский мигрант отличается, скажем, от таджикского или молдавского? Ничем.

Далее. Как все происходит на практике. Если в миграционном центре у мигранта выявили затемнение в легких – процедуру оформления патента приостанавливают, а мигранта направляют на обследование в противотуберкулезный центр. У нас есть статистика из таких центров. Из 1000 человек до обследования доходят не более 300, остальные 700 в центры не идут. Почему? Потому что им говорят: не ходи, там тебя сразу – в кутузку и на депортацию. А человек зарабатывать деньги приехал, семью кормить, ему депортация не нужна.

Противотуберкулезное учреждение обязано направить соответствующие документы о выявленном больном в Роспотребнадзор. Причем, документы в Москву направляются со всей страны – от Камчатки до Калининграда. От 2 до 6 месяцев идет обработка данных, для того чтобы принять решение о выдворении человека. По данным Роспотребнадзора, около четверти документов медучреждениями составляются неправильно и возвращаются обратно, значит, еще несколько месяцев уходит на этот процесс. Все это время больной человек ходит, контактирует с другими людьми, его никто не изолирует. Через 6 месяцев приходит бумага по выдворению (раньше она приходила в ФМС, теперь в МВД). Там говорят: у нас нет стольких людей, чтобы ходить и искать мигрантов по фиктивным адресам. Нашли легкий путь – просто внесли человека в базу данных по запрету на въезд. То есть когда-нибудь он уедет – вот потом уже он въехать не сможет. Решаются таким образом медицинские или эпидемиологические задачи? Конечно, нет.

Более того, мы глубоко изучили формулировку в приказе Роспотребнадзора. Там не написано «применить депортацию», там написано «применить все меры вплоть до депортации». А какие меры принимаются? Разве мы с ними разговариваем или объясняем им что-то? Мы неоднократно поднимали вопрос: снимите процедуру выдворения – она не работает. Она только создает нежелательную атмосферу вокруг мигрантов и усложняет контроль туберкулеза. Почему мы не можем снять процедуру выдворения тем людям, которые добровольно хотят лечиться? Этот вопрос теперь мы адресуем новой Госдуме», - говорит глава регионального представительства МФОККиКП в России Даврон Мухамадиев.

Кто оплатит лечение?

В период в 2007 по 2013 год в России было выявлено почти 21 тысяча больных туберкулезом среди иностранных граждан. Эксперты уверены: этих людей после выявления болезни необходимо сразу изолировать от окружающих, положить на лечение в стационары, а не пугать выдворением, заставляя уходить в тень.

Приезжая в Россию, мигрант тратит порядка 15-25 тысяч рублей (в зависимости от региона) на оформление патента, в том числе покупку полиса добровольно медицинского страхования (ДМС). Затем ежемесячно выплачивает налог, который в Москве, к примеру, составляет 4200 рублей. По данным столичных властей, объем поступлений НДФЛ в московский бюджет от трудовых мигрантов в первом полугодии 2016 года составил 6,8 млрд рублей, что в 2,3 раза выше поступлений налога на прибыль от работающих в Москве нефтяных компаний. В целом же по России в бюджеты субъектов Федерации с начала этого года мигранты принесли около 21 млрд рублей, что вдвое больше прошлогоднего показателя. «Если доходы от мигрантов превышают доходы от нефти, почему часть этих средств не пустить на расходы здравоохранения этих людей – всем же лучше будет. Конечно, сначала нужно провести тщательный экономический анализ», - полагает Даврон Мухамадиев.

Необходимо усовершенствовать и механизмы ДМС. В этом году Межведомственная комиссия по упорядочению въезда и пребывания иностранцев на территории России впервые включила туберкулез в перечень заболеваний, лечение которых возможно за счет средств ДМС – это большой плюс. Однако нормативно-правовой базы для получения иностранными гражданами противотуберкулезного лечения нет.

«На сегодняшний день страховая сумма по полису ДМС составляет порядка 100 тысяч рублей на каждого застрахованного иностранца. Этой суммы достаточно на прохождение 3-месячного курса лечения туберкулеза в начальной стадии. Если человек приезжает к нам здоровым, получает полис медстрахования, а через какое-то время у него выявляется туберкулез, то он уже может лечиться в противотуберкулезном учреждении и эти 100 тысяч рублей потратить на свое лечение. Вопрос в том, что с ним делать дальше? Ведь трех месяцев в стационаре недостаточно. Ему же нужно продолжать лечение, как минимум, до 6-8 месяцев на амбулаторном этапе, а если он прекратит, то мы получим еще больше осложнений. Кто будет оплачивать ему это лечение и стоимость медикаментов? Этот вопрос не решен. Кроме того, работа врача-фтизиатра с пациентами этой группы законом не регламентирована, не учитывается и не оплачивается», - отмечает Ольга Нечаева.

«Домиграционное» обследование – в интересах мигрантов

Для улучшения контроля эпидемической ситуации по туберкулезу в России и других странах СНГ эксперты предлагают организовать проведение медосмотров мигрантов на родине перед тем, как они отправятся на заработки. Сегодня такого требования со стороны России нет, поэтому прохождение осмотра на туберкулез в стране выезда не является обязательным для трудовых мигрантов.

«Было бы лучше для мигранта, если бы он перед приездом в Россию в своей стране прошел медицинское обследование – туберкулез выявили бы там, и он на родине прошел курс лечения. В родной обстановке он и вылечится быстрее. А сейчас система диагностики начинает работать только после выезда мигрантов в Россию, когда перед ними возникает необходимость оформить патент на работу, разрешение на временное пребывание или вид на жительство. Но в настоящее время нет единых документов, регулирующих взаимодействие медицинских служб стран СНГ по диагностике и лечению туберкулеза у мигрантов. Нужно создать единые базы данных по лицам, больным туберкулезом и уже вылечившимся, сеть лицензированных медучреждений в странах исхода, документы которых будут признаваться в России», - предлагает Ольга Демихова.

Практика обязательного медосмотра, включающего диагностику инфекционных заболеваний, существует во многих странах мира, в частности для трудовых мигрантов, планирующих отправиться на работу в ряд арабских государств – Саудовскую Аравию, Оман, Катар, Объединенные Арабские Эмираты. При этом мигранты должны пройти медосмотр в сертифицированных медучреждениях на своей родине. Обязательный медосмотр в стране выезда также предусмотрен для тех мигрантов, которые участвуют в программах по переселению на постоянное место жительства в такие страны, как Канада, Австралия, Новая Зеландия.

Такая диагностика имеет бесспорные преимущества: туберкулез выявляется на более ранней стадии, своевременность начала лечения сокращает сроки госпитализации и расходы на медикаменты. Практика «домиграционного» обследования соответствует интересам в первую очередь самих мигрантов, предотвращая бессмысленные траты на проезд, обустройство и патент, которые они понесут в случае потери трудоспособности и тем более – выдворения из России.

Нигора Бухари-заде

Международное информационное агентство «Фергана»